Предмет про то, почему 80–85 % событий происходят из-за человека (на слайде занятия стоит более осторожная цифра — 55 %, но вслух он настаивает на 80–85 и на том, что доля растёт, «потому что техника совершенствуется»), и что с этим делать конкретно вам — одной в кабине Cessna. Модель швейцарского сыра и барьеры, управление угрозами и ошибками, разбор Тенерифе и Казани, добровольные сообщения. Вторая половина — медицинская: гипоксия, иллюзии, декомпрессия и первая помощь с цифрами, которые надо помнить наизусть.
Каджоян Игорь Сергеевич. В документах ИКАО предмет называется Human Factors, в приложении 1 — управление ресурсами экипажа, в нашей программе — «возможности и ограничения человека». Он читает его через разбор катастроф и через собственные тридцать лет в кабине, а медицинскую часть — «применительно к авиации, буквально полтора часа».
«Никогда ни одно событие не происходит по одной причине — всегда цепь». Отсюда и работа: не искать виноватого, а ставить барьеры на пути цепочки. Второе, что он повторяет: «лётчик всегда должен лететь впереди самолёта» — хотя бы на секунду предполагать, что будет дальше.
Первая помощь и первая медицинская помощь — разные вещи. Первую помощь оказывает любой человек в рамках перечня из восьми состояний. Медицинскую — только медработник. Если вы прошли курс первой помощи, вы обязаны её оказывать: за неоказание есть статья.
Обязательность подготовки по человеческому фактору появилась поправкой 159 к приложению 1 ИКАО, действующей с 16 ноября 1989 года, методическая основа — Doc 9683 («Human Factors Training Manual»). Частный пилот проходит курс один раз, коммерческие пилоты — каждые два года по одному дню.
Смысл эволюции простой: ошибка пилота почти всегда подготовлена кем-то ещё — тем, кто составил расписание, написал инструкцию или отправил в рейс неисправный борт.
По его наблюдению, отношение к лётчикам в отрасли до сих пор снисходительное: «лётчиков считают туповатыми — крутит штурвал, бизнесу не доверять». Между тем именно командир остаётся последним барьером, за которым больше никого нет.
Событие, с которого CRM начался как дисциплина. В аэропорту Лос-Родеос на Тенерифе скопились борта, перенаправленные из-за взрыва в терминале соседнего аэропорта. Туман, полоса работает и как рулёжная, диспетчер перегружен, у экипажей заканчивается допустимое рабочее время.
| Что произошло | Деталь |
|---|---|
| Кто столкнулся | Два Boeing 747 — KLM и Pan Am, на полосе, в тумане |
| Ошибка экипажа KLM | Командир начал разбег без разрешения на взлёт, приняв за него слова диспетчера |
| Ошибка диспетчера | Дал условия после взлёта, фразеология допускала двоякое понимание |
| Ошибка второго пилота | Не оспорил решение командира, хотя сомневался: командир был известной фигурой в компании |
| Итог | 583 погибших — крупнейшая по числу жертв катастрофа при столкновении воздушных судов |
| Расследование | Около пяти лет, с участием десятков государств |
Главным виновником назвали не туман и не фразеологию, а авторитарность в кабине: младший член экипажа не имел права и привычки остановить старшего. После Тенерифе появилось требование, чтобы любой член экипажа мог и был обязан прервать опасное действие, и родилась вся культура перекрёстного контроля.
Его формулировка: «583 жизни — за несколько секунд».
Для нас, летающих в одиночку, вывод другой, и он его проговаривает прямо: оспорить вас в кабине некому, значит эту функцию нужно встроить в себя — через чек-лист, через проговаривание вслух, через привычку остановиться и спросить себя, откуда взялась уверенность.
Модель Джеймса Ризона: на пути к катастрофе стоит несколько ломтиков сыра — барьеров. В каждом есть дырки, то есть слабые места. Катастрофа наступает, когда дырки во всех ломтиках случайно совпали и опасность прошла насквозь.
| Барьер | Примеры |
|---|---|
| Технические | Дублирование систем, два магнето, аварийные приборы, бронированная дверь кабины |
| Организационные | Правила и нормативы — тот самый запас топлива плюс 30 минут, ограничения рабочего времени |
| Психологические | Подготовка, тренажёр, привычка к процедуре, умение сказать «нет» |
| Локальные | Решения конкретного экипажа здесь и сейчас |
Норматив эвакуации 90 секунд при сертификации Boeing 747 выполнить не удавалось: пассажиров больше пятисот, а выходов было четыре. Барьер «усилили» буквально — число дверей увеличили вдвое. Это и есть работа с барьерами: не воспитывать пассажиров, а менять конструкцию.
На заводе в Денвере посадили 550 человек и попросили покинуть самолёт. За 90 секунд не уложились — и решение приняли не по людям, а по конструкции: «нарезали ещё двери, четыре стали восемь». Отсюда же требование не держать в проходах вещи и не пытаться забрать сумку при эвакуации.
| Элемент | Что это | Что ломается |
|---|---|---|
| S — Software | Документы, чек-листы, процедуры, схемы | Устаревшая схема, непонятная инструкция, отсутствие NOTAM |
| H — Hardware | Самолёт, приборы, оборудование | Неисправность, неудобная компоновка, залипшая кнопка |
| E — Environment | Погода, время суток, шум, вибрация, полоса | Туман, боковой ветер, жара в кабине |
| L — Liveware | Люди: вы, диспетчер, техник, пассажир | Усталость, спешка, недопонимание, давление |
В центре модели вы, и уязвимости прячутся не внутри элементов, а на стыках: между вами и документом, между вами и техникой, между вами и диспетчером. Именно стыки и надо проверять, когда что-то «идёт не так».
Меры делятся на три уровня: отраслевые — ФАПы, Воздушный кодекс, руководство по лётной эксплуатации; корпоративные — чек-листы и стандартные процедуры школы или компании; и личные — то, что вы выстроили себе сами.
Про птиц он говорит отдельно, потому что это самая частая внешняя угроза на малых высотах: фары включены ниже 10 000 футов, обогрев лобового стекла работает, а след от удара на лопасти винта — то, что смотрят на осмотре. Пример из практики он приводит тот же, что и на других занятиях: A321 «Уральских авиалиний» и кукурузное поле под Жуковским.
Модель он называет прямо: TEM — Threat and Error Management, управление угрозами и ошибками. Логика простая: угроза → ошибка → нежелательное состояние воздушного судна, и работать надо на всех трёх участках, а не только на последнем.
| Угрозы прогнозируемые | Угрозы неожиданные |
|---|---|
| Погода, рельеф, загрузка, спутный след — «пересекли след A380, и швырнуло»; именно ради предсказуемости и придумано эшелонирование | То, чего нет ни в одной подготовке. Его пример из грузовых перевозок — корова, выброшенная с борта над Охотским морем, попавшая в катер |
Ошибки он делит на внутренние — те, что мы делаем сами, и внешние — спровоцированные обстановкой. И отдельно градация по механизму: процедурные, ошибки спешки и пропуски — последние самые частые. Живой пример цены пропуска: при подозрении на утечку топлива пилот включил насос вместо выключения двигателя — «вместо мелкой проблемы огромная, с непредсказуемыми последствиями».
«Не было гвоздя — подкова упала… армия разбита, потому что в кузнице не было гвоздя». Ни одно событие не происходит по одной причине — это всегда цепь, и разрывать её дешевле в начале.
Техник просит слетать без сгоревшей фары — «Петрович же летал». Итог по его сценарию: птица в лобовое стекло, и разбираться будут не с техником, а с вами: вы приняли неисправный борт. Кстати, чёрная спираль на обтекателе винта — «соколиный клюв» — именно для птиц: они видят вращение.
Базовое утверждение: ошибки неизбежны, задача не в том, чтобы их не совершать, а в том, чтобы ловить их до последствий. Типы, которые он называет: процедурные — сделал не по порядку; ошибки спешки; и пропуски — самый частый вид.
Человек не умеет делать несколько дел одновременно — он быстро переключается, и каждое переключение стоит внимания. Именно поэтому в полёте появляется «туннельное» сужение: заняты руками — перестали смотреть на приборы. Единственное надёжное лекарство — чек-лист: он превращает память в чтение.
К этим семи шагам на занятии добавились ещё два, и он с ними согласился: сделать вывод на будущее и поделиться опытом — потому что ваш разбор кому-то сэкономит цепочку.
Boeing 737 выполнял рейс Москва — Казань. Заход получился нестабилизированным, экипаж пошёл на второй круг, при уходе превысил допустимый угол атаки и потерял управление. Погибли все, включая известных в республике людей, и дело получило максимальный резонанс.
Командир пришёл в пилоты из другой профессии, а его переподготовка оказалась фиктивной: по документам он учился в Петербурге, а в те же дни числился в рейсах за границей. Проверка по всей стране привела к тому, что около пяти тысяч свидетельств были аннулированы, а у оставшихся пилотов налёт вырос до 150 часов в месяц.
Отсюда и то, что вы видите в своём обучении: учёт времени занятий, скриншоты, подтверждение присутствия. Его комментарий на этот счёт короткий: «социализм — это учёт и контроль», и добавляет, что сейчас в отношении пилотов работает презумпция виновности, поэтому доказательства обучения нужны вам самим.
Система устроена буднично: ящик и анонимные записки плюс канал в службу управления безопасностью полётов. Смысл в том, чтобы информация об ошибке дошла до аналитиков раньше, чем эта ошибка приведёт к событию.
| Как поступил пилот | Что обычно происходит |
|---|---|
| Сам сообщил первым о своей ошибке | Как правило, ограничиваются разбором и тренажёром |
| Промолчал, ошибку нашли без него | Комиссия, отстранение от полётов, вплоть до лишения свидетельства и увольнения |
Европейский подход он формулирует именно так: сообщение о чужой или своей ошибке — это культура безопасности, а не донос. И приводит случай, когда экипаж сел на строящуюся полосу: второй пилот доложил, и профессиональной карьеры это не стоило — «лётчик может ошибаться».
Европейский инспектор на его вопрос ответил коротко: «это не стукачество» — система собирает не виноватых, а причины. Его собственный аргумент из Суворова: «за одного битого троих небитых дают». И реальный случай: экипаж S7 сел на строящуюся полосу — новая была ярче, действующая темнее; командира перевели во вторые пилоты, дальше другая авиакомпания и пенсия.
Казань, 2013: на борту были сын президента республики и начальник республиканского ФСБ, а командир переучивался со штурмана — и по документам «учился в Петербурге» в те же дни, когда фактически летал на Ил-76 в Нигерии. Итог для отрасли — около 5000 аннулированных свидетельств и налёты по 150 часов в месяц на бумаге. Итог для вас — скриншоты каждые 10 минут на занятиях. Его же живая иллюстрация одноканальности: он сам забыл включить программу скриншотов — «был бы чек-лист, не пропустил бы».
Весь предмет придуман для экипажа, и он честно говорит, что для авиации общего назначения его приходится «притягивать за уши». Но выводы остаются: второго пилота нет, значит перекрёстный контроль ложится на вас, а единственный внешний ресурс — диспетчер, и помощь от него ограничена.
Синдром демобилизации — не сонливость, а падение скорости реакции, когда нечего делать. В большой авиации с этим борются процедурно: проводники обязаны заходить в кабину каждые 30 минут. Его пример обратного: второй пилот молчал все 14 часов рейса в Доминикану, «голову на козырёк и в окно» — и на него писали рапорты, потому что молчащий член экипажа опаснее спорящего.
Его анекдот про мобилизацию: две лягушки упали в молоко, одна сдалась и утонула, вторая била лапками, сбила масло и выбралась. Смысл в контексте одиночного полёта: мобилизация — это действие, а не настрой.
Командир Boeing 747 в Майами «ловил драконов» шваброй в отеле — и был уволен. И обратный случай, где человеческий фактор дал 100 %: двое опытных решили «покататься» после застолья, и при вскрытии спирта уже не нашли — а решение было принято именно тогда. Традиция «50 грамм после рейса» он упоминает иронически — как то, с чего начинается тот же путь.
Последнюю часть занятия он строит на простых опытах, и смысл у них общий: решение принимается не глазами, а тем, что мозг из увиденного собрал. Ошиблось восприятие — ошибётся и решение, причём вы будете уверены, что всё видели.
Те же механизмы дают в воздухе конкретные ошибки: ложное ощущение набора высоты при разгоне, туннельное зрение при стрессе, выпадение из внимания целых секторов обзора. Лечится это не «силой воли», а приборами: в сомнительной ситуации верят прибору, а не ощущению.
Он не рассказывает про иллюзии — он их показывает, и почти каждый тест ловит слушателя.
Слепые пятна: «загорается лампочка вне поля зрения — мозг её не воспринимает»; читая планшет, вы не увидите сработавшего табло. При гипоксии и стрессе добавляется туннельное зрение. И его пример с Эльбруса: на горной болезни рюкзак с тряпками за 150 метров уверенно выглядел палаткой — восприятие подстраивается под то, что хочется увидеть.
Медицину он берёт узко — только то, что работает в полёте. Из систем организма для нас важны дыхательная, сердечно-сосудистая и нервная.
| Параметр | Значение |
|---|---|
| Кислородное оборудование по ФАП-128 | Обязательно выше 3000 м. Это не обязательно баллон — бывают кислородные генераторы |
| Практический потолок Cessna 172S | 14 000 футов, то есть около 4270 м — но без кислорода выше 3000 м лезть нечего |
| Мозг без кислорода | 4–5 минут до необратимых изменений в коре |
| Давление в салоне на крейсерских эшелонах | Boeing — около 2700 м, Airbus — около 2400 м, у МС-21 заявлено около 1900 м: чем ниже, тем легче переносится рейс |
После погружения с аквалангом азот остаётся растворённым в крови, и быстрый набор высоты превращает его в пузырьки — это кессонная болезнь. Правило простое: не менее 24 часов между погружением и полётом.
Укачивание — это конфликт между вестибулярным аппаратом и зрением. Оно тренируется: на ВЛЭК есть вращающееся кресло, а привыкание приходит с налётом.
Систем в организме двенадцать, но для полёта он выделяет три: дыхательную, сердечно-сосудистую и нервную. Всё остальное — следствия.
Boeing держит эквивалент 2700 м, Airbus — 2400 м, МС-21 — 1900 м. Его совет пассажиру звучит буквально: «рекомендую Airbus, если есть выбор». А детский плач на снижении — это уши: помогает глотание, отсюда и конфеты у стюардесс.
После погружения азот остаётся растворённым в крови. Набор высоты снижает давление, и азот выходит пузырьками — в воде это лечат барокамерой, а «в воздухе некому откачать, особенно над Индийским океаном». Парашютистов с Cessna, кстати, бросают и с 4 км — но только с кислородной маской.
После 60 лет — ежегодно; при атеросклерозе — каждые полгода. Есть и тест реакции — «шарик в лабиринте», и вращающееся кресло на укачивание, которое, по его словам, тренируется. Наблюдение из его практики: у тех, кто пересел на Airbus, «быстро садится зрение» — работа с близкими дистанциями.
| Документ | Что устанавливает |
|---|---|
| Приказ Минздравсоцразвития № 477н от 04.05.2012 | Перечень восьми состояний и перечень мероприятий первой помощи |
| Приказ № 950н | Порядок констатации смерти — то есть то, что не входит в вашу компетенцию |
| Закон об основах охраны здоровья, 2011 | Общая рамка: кто, когда и в каком объёме помогает |
Нельзя давать свои таблетки. Можно помочь человеку принять его собственное лекарство — то, которое он носит с собой и знает. Дали своё — отвечаете за последствия.
И второе: нельзя уходить от пострадавшего до приезда врачей, даже если ему стало лучше.
| Состояние | Признаки | Что делать |
|---|---|---|
| Легкое | Сознание есть, отвечает | Помочь сесть или лечь, дать его лекарство, не оставлять одного |
| Средней тяжести | Без сознания, но дышит, пульс есть | Повернуть на бок — устойчивое боковое положение, ноги приподнять, постоянно контролировать дыхание и пульс |
| Тяжёлое — клиническая смерть | Нет сознания, нет дыхания, нет пульса на сонной артерии, зрачок не реагирует на свет | Немедленно сердечно-лёгочная реанимация |
Не умеете делать искусственное дыхание — делайте только компрессии. Это лучше, чем не делать ничего, и так учат на курсах.
С 1 сентября 2024 года дефибриллятор — бытовой прибор: его может применить любой человек, прибор сам определяет, нужен разряд или нет. При фибрилляции шансы с ним кратно выше. Логика двух разрядов простая: первый останавливает хаотичное сокращение, второй даёт сердцу запуститься в нормальном ритме.
| Тип кровотечения | Как выглядит | Что делать |
|---|---|---|
| Артериальное | Кровь яркая, идёт пульсирующей струёй | Сначала пальцевое прижатие, затем жгут выше раны. Записать время наложения |
| Венозное | Кровь тёмная, течёт ровно | Давящая повязка на саму рану |
Зимой не более 30 минут, летом не более часа — дальше начинается омертвение тканей. Современные турникеты держат дольше, но правило остаётся: время наложения записывают и говорят врачам.
Объём крови у взрослого — около 5 литров; потеря порядка 40 %, то есть больше двух литров, смертельна. При крупном сосуде на шее счёт идёт на минуты — там прижимают рукой и держат до врачей, потому что альтернативы нет.
Нельзя мазать маслом, кремом и жиром — получается «банный эффект», тепло остаётся внутри и ожог углубляется. Правильно — охладить и накрыть стерильной повязкой.
Почему это в авиационном курсе: двигатель после полёта раскалён, как сковорода, и большинство ожогов в малой авиации именно такие — при осмотре и обслуживании.
Курсы первой помощи, о которых он говорит, идут два дня и стоят сопоставимо с одним лётным часом. И важное следствие, которое он повторяет: прошли курс — теперь обязаны помогать, за неоказание помощи предусмотрена ответственность.
Ставить капельницы, лезть в грудную клетку, давать свои таблетки (помочь принять его собственное лекарство — можно) и уходить до приезда врачей. По приказу 477н помощь оказывают при восьми состояниях, и если вы прошли курс, то обязаны помогать — иначе статья о неоказании помощи.
Его формулировка без прикрас: сломанные рёбра — признак, что качали достаточно интенсивно; «если рёбра целы, делали слабо». Успех реанимации — примерно один случай из семи-восьми, и заметно выше при поражении током. Дефибриллятор с 1 сентября 2024 года разрешён бытовым, стоит 5–50 тысяч рублей и полностью автоматический: первый разряд останавливает фибрилляцию, второй запускает ритм; при фибрилляции эффективность 80–90 %. Сил на качественные компрессии хватает на 3–4 минуты — поэтому меняются.
В организме около 5 литров крови, потеря 40 % — несовместима с жизнью. Он показывает запись случая хоккейного вратаря Клинта Маларчука (1989): рассечена шея, счёт до критической потери — около двух минут, спас тренер, зажавший артерию рукой прямо в ране. Тот же приём — медсестра в Пёрл-Харборе. Жгут Эсмарха — 30 минут зимой, час летом; современный турникет держат до суток. Ожог от двигателя обрабатывают как ожог от сковороды — водой, не маслом.
| Как звучало на занятии | Что держать в голове |
|---|---|
| Модель называется «Shell» и придумана Эдвардсом | Общепринятое написание — SHEL или SHELL, по первым буквам Software, Hardware, Environment, Liveware. Смысл важнее написания |
| Номер поправки к приложению 1 | По расшифровке это поправка 159, с 16.11.1989; цифра разобрана на слух, поэтому на экзамене надёжнее опираться на связку приложение 1 — требование, Doc 9683 — методика |
| Тенерифе — «крупнейшая катастрофа XX века» | Точная формулировка: крупнейшая по числу жертв при столкновении воздушных судов. По общему числу погибших есть события крупнее |
| Топливо у KLM — «163 тонны» | Цифра приводится по памяти; для экзамена значима не она, а причина: взлёт без разрешения и невозражение второго пилота |
| Практический потолок Cessna — «14 000 футов, это 4125 м» | 14 000 футов — это около 4270 м. Пересчёт: 1 фут = 0,3048 м |
| «Около пяти тысяч пилотов лишились свидетельств» | История реальная, цифры лучше проверить по публикациям того времени |
| Вероятность успешной реанимации «один из семи-восьми» | Порядок величины верный, но статистика сильно зависит от того, как быстро начали. Главное — начинать сразу |